党員・サポーター募集 連絡フォーム ■お名前　(漢字で姓と名を別々に)（必須） 　姓： 　名： 　 （全角：例→山田） （全角：例→太郎） ■お名前　(ひらがなで姓と名を別々に)（必須） 　姓： 　名： 　 （全角：例→やまだ） （全角：例→たろう） ■生年月日 　 ■郵便番号 　 ■住所（必須） ■電話番号（必須） ■FAX番号 ■携帯電話番号 ■e-mailアドレス 　 (半角：例→abcd@efgh.jp) ■ご支援の形　（複数チェック可） 　 後援会入会 　 ボランティア 　 個人献金 　 党員 　 サポーター 　　※詳細は後日後援会よりご連絡いたします。 ■ご紹介者 　「杉本かずみ連合後援会」のお知り合いがありましたら、ご記入ください。 　 ■その他 　ご質問やメッセージなどありましたら、ご記入ください。 　※全角で1000文字まで送信できます。それ以上に長いメッセージは、 　　お手数ですがメールにてinfo@sugichan.net宛てにお送りください。 ※いただいた個人情報等は厳重に管理し、後援会活動以外の目的では一切使用いたしません。 Copyright (C) 2005 Kazumi Sugimoto　民主党愛知県第１０区総支部